Fragilité avant une chirurgie cardiaque courante liée à des résultats indésirables

Un outil de fragilité, le HFRS, était le meilleur pour prédire les événements indésirables centrés sur le patient lors du suivi à court et à moyen terme.

La prévalence de la fragilité avant la chirurgie cardiaque est élevée, varie considérablement selon l’outil utilisé pour la saisir et est significativement associée à un risque accru d’événements indésirables cardiovasculaires et non cardiovasculaires (PACE) définis par le patient, selon les résultats d’une nouvelle étude étude.

Parmi les trois outils de fragilité testés, le score de risque de fragilité hospitalière (HFRS) a semblé fonctionner le mieux, avec la zone la plus élevée sous la courbe des caractéristiques opérationnelles du récepteur (ROC) pour estimer le risque PACE pendant le suivi.

Compte tenu des nouvelles données, les chercheurs disent qu’il est temps de commencer à penser à la fragilité avant que les patients cardiaques n’entrent dans la salle d’opération.

“Nous recommandons d’incorporer régulièrement une évaluation de la fragilité lors de la visite préopératoire”, a déclaré au TCTMD la chercheuse principale Louise Sun, MD, SM (Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, Canada). “La fragilité est indépendamment associée à de mauvais résultats à court et à long terme, en particulier après une chirurgie cardiaque, qui est une population à risque beaucoup plus élevé que ceux qui subissent une chirurgie non cardiaque. La fragilité en tant que condition comorbide augmente certainement le risque d’issues défavorables et d’échec de la procédure.”

Bien que la fragilité soit un déterminant bien connu de la santé des patients et des résultats après les procédures médicales, on en sait moins sur la façon dont la fragilité peut être intégrée à la planification des ressources et à la stratification des risques, a déclaré Sun. Par exemple, ni les calculateurs de risque STS ni EuroSCORE, qui calculent la morbidité et la mortalité attendues associées à diverses chirurgies cardiaques, n’incluent la fragilité dans leurs équations. Cependant, il a été démontré qu’une évaluation préopératoire de la fragilité améliore la stratification du risque lorsqu’elle est ajoutée aux scores traditionnels.

Sun a déclaré qu’il existe plusieurs indices de fragilité différents, certains nécessitant des visites de patients et d’autres basés sur des données administratives. Compte tenu de l’abondance d’outils disponibles, les chercheurs ont voulu évaluer les performances de trois instruments de fragilité différents basés sur des données de patients collectées en routine.

Trois scores de fragilité différents

Publié le 9 septembre 2022, en ligne sur Réseau JAMA ouvert, l’analyse a inclus 88 456 patients (âge moyen 66,3 ans ; 25,9 % de femmes) ayant subi un pontage coronarien index ; chirurgie de la valve aortique, mitrale ou tricuspide ; ou chirurgie aortique thoracique entre 2008 et 2017 en Ontario, Canada. Dans le cadre de l’étude, la fragilité a été évaluée à l’aide du HFRS, de l’indicateur de fragilité Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG) et de l’indice de fragilité préopératoire (PFI). Selon les chercheurs, tous les trois sont des outils multidimensionnels qui capturent des éléments de fragilité et dénotent une susceptibilité à des résultats défavorables dans des situations stressantes, telles que la chirurgie cardiaque. L’indicateur ACG est un score de fragilité dichotomique (oui/non), tandis que le HFRS et le PFI sont des mesures continues de la fragilité.

Sur la base de l’ACG, du HFRS et du PFI, des signes de fragilité ont été observés chez 16,9 %, 71,3 % et 86,8 % des patients, respectivement. Ces patients avaient tendance à être plus âgés et de sexe féminin; ils étaient plus susceptibles de vivre dans des régions rurales; ils avaient un revenu, une FEVG et un indice de masse corporelle inférieurs ; avaient un fardeau de comorbidité plus élevé ; et ils étaient plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale d’urgence.

Au cours d’une durée médiane de suivi de 6,2 ans (maximum de 11,5 ans), 22,7 % des patients qui répondaient aux critères AGC de fragilité ont développé une PACE, le principal critère d’évaluation composite qui comprenait un accident vasculaire cérébral nécessitant une hospitalisation d’au moins 14 jours ou une réadaptation en milieu hospitalier, une nouvelle initiation de la dialyse, insuffisance cardiaque, admission en soins de longue durée ou dépendance à la ventilation, contre 15,2 % de ceux qui n’étaient pas fragiles. De même, les scores HFRS et PFI étaient significativement plus élevés chez ceux avec PACE lors du suivi que chez ceux sans fragilité.

Le risque de PACE était de 10 % et 75 % plus élevé avec chaque augmentation de 0,1 point des scores HFRS et PFI, tandis que les patients avaient un risque de PACE 66 % plus élevé s’ils étaient définis comme fragiles par GCA. La mortalité était également significativement plus fréquente chez les patients fragiles, quel que soit le score utilisé pour l’évaluer, que chez les patients non fragiles.

Le HFRS avait la zone la plus élevée sous le ROC pour estimer le PACE dans les 2 premières années et la mortalité dans les 4 ans après la chirurgie. Cependant, au-delà de 4 ans, le PFI avait la surface la plus élevée sous le ROC. Le score de fragilité d’ACG n’a pas très bien fonctionné dans l’ensemble, a déclaré Sun, notant qu’il n’était que légèrement meilleur que de lancer une pièce pour estimer PACE à tout moment.

“Nous avons examiné s’il existe une dépendance temporelle dans la capacité de chacun de ces instruments à estimer les résultats à long terme centrés sur le patient”, a déclaré Sun. “Certains de ces instruments sont probablement meilleurs pour estimer les résultats périopératoires et à court terme, tandis que d’autres sont meilleurs pour estimer les résultats à long terme.”

En plus d’être le meilleur prédicteur de PACE lors d’un suivi à court et à moyen terme, le HFRS était un excellent outil pour estimer la dialyse récente et modérément efficace pour estimer l’admission en soins de longue durée, selon les chercheurs. Compte tenu de ces résultats, différents scores de fragilité pourraient être “adaptés à des résultats spécifiques et à des durées de suivi afin de mieux éclairer la prise de décision centrée sur le patient, l’optimisation préopératoire et la planification des ressources de santé”, disent-ils.

“Vous voulez vous assurer que vous utilisez le bon instrument avec la capacité prédictive la plus élevée pour [however] loin dans le futur que vous voulez prédire », a déclaré Sun. L’un des points forts de l’étude, a-t-il ajouté, est l’utilisation du critère d’évaluation PACE validé, qui consiste en des événements cliniques importants pour le patient.

Utilité clinique des scores de fragilité

Dans un éditorial accompagnant l’étude, Jeffrey Jackson, MD, MPH, et Cory Ganshert, DO (Clement J. Zablocki VA Medical Center, Milwaukee, WI), déclarent que l’étude plaide « en faveur de l’intégration de la fragilité dans la stratification du risque préopératoire de maladies cardiovasculaires. Bien qu’il soit très prometteur d’inclure la fragilité dans cette évaluation, il reste encore quelques problèmes à résoudre. Par exemple, la plupart des événements indésirables n’ont été prédits par aucun des trois scores de risque, ce qui est le défi lorsqu’il est sur la prédiction d’événements rares.

“Alors que les résultats indésirables étaient plus fréquents chez ceux qui avaient des scores plus élevés, la plupart des résultats indésirables se produisaient chez ceux sans risque élevé”, écrivent Jackson et Ganshert. “Il est difficile de trouver l’aiguille dans la botte de foin.”

Un deuxième problème est que le HFRS et le PFI ont qualifié la plupart des patients de fragiles, “suggérant que ces deux mesures capturent plus que la simple fragilité”, ajoutent-ils. « Ce qui n’est pas clair, c’est ce que l’équipe opérationnelle doit faire de ces informations. On ne sait pas si les interventions, soit avec le patient avant la chirurgie, soit par l’équipe chirurgicale pour améliorer les résultats, méritent d’être étudiées. »

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